病人的病历都包括哪些内容
(一)病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:
1、客观性病历资料:
《医疗事故处理条例》第10条规定:
①门诊病历;
②住院志;
③体温单;
④医嘱单;
⑤化验单(检验报告);
⑥医学影像检查资料;
⑦特殊检查同意书、手术同意书;
⑧手术及麻醉记录单;
⑨病理资料;
⑩护理记录。
患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。
卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、主观性病历资料:
《医疗事故处理条例》第16条规定:
①死亡病例讨论记录;
②疑难病例讨论记录;
③上级医师查房记录;
④会诊意见;
⑤病程记录。
患方不能要求复印;但可以要求封存。
(二)患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。
(三)医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。
(四)医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。
不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
复印病历的目的
主要有两点:
一、固定病历的初始形态,防止对病历的非法修改。一般来说,患方修改病历的可能性很小,而医-方修改病历的可能性较大。医-方修改病历又分两种情况,即合法修改和非法修改。按照《病历书写基本规范》的规定,医-方可以合法修改病历,但其修改必须符合相应的规范。例如:应当注明修改日期,修改人员须签名,保持原记录清晰可辨等。如果不符合修改病历规范的,是非法修改病历,为法律法规所不允许。患方将病历复印后,客观上防止了医-方非法修改病历。
二、为患方分析病历从而确定医-方医疗行为是否存在过错打下基础。患方缺乏医学专门知识,对医-方的医疗行为是否有过错、过错在何处、是否可能鉴定为医疗事故、医疗事故可能的等级、医-方责任份额的确定等问题无法判断。有了病历复印件,通过向其他医学专家或具有医学背景的律师咨询,对上述问题就可能得到一定的答案,做到心中有数。
住院病历的内容:
住院病历详细记录了病人的基本信息,包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。同时,还会记录病人入院时的病情状况,包括主要症状、体征、病史、家族病史等。过程中的所有医疗行为,如诊断、方案、手术记录、用药情况、护理措施等都会详细记录在案。此外,还会记录病人在住院期间的各项生化检查、影像学检查等结果。
住院病历的作用:
住院病历是医疗工作的重要法律依据,为病人的提供重要参考。医生通过查看病历,可以了解病人的病情及既往情况,从而制定更为准确、有效的方案。同时,病历也是医疗质量评估的重要依据,有助于提高医疗服务质量。

